Infarto agudo do miocárdio: como reconhecer antes do ECG
A apresentação clínica do infarto agudo do miocárdio é heterogênea e nem sempre se manifesta com a clássica dor em aperto. Reconhecer os equivalentes anginosos pode salvar vidas.
O infarto agudo do miocárdio é a principal causa de morte cardiovascular no Brasil. Reconhecê-lo precocemente, antes mesmo da confirmação eletrocardiográfica, depende da capacidade clínica de identificar padrões que vão muito além da clássica dor torácica em aperto. Este artigo revisa os sinais sutis que devem despertar suspeita, com base nas Diretrizes ESC 2025 e em dados do registro brasileiro ACCEPT.
Apresentação clínica clássica e atípica
A apresentação clínica do infarto agudo do miocárdio (IAM) é heterogênea. A descrição clássica de dor retroesternal em aperto, com irradiação para membro superior esquerdo e sintomas neurovegetativos associados, ocorre em apenas cerca de 60% dos casos. Os 40% restantes apresentam-se de forma atípica, dificultando o diagnóstico precoce especialmente em populações específicas como mulheres, idosos e diabéticos.
Em pacientes diabéticos com neuropatia autonômica, a dor pode estar ausente em até 30% dos casos. A apresentação predominante nesses indivíduos costuma ser dispneia súbita, fadiga inexplicada ou sintomas gastrointestinais, todos facilmente confundidos com outras condições.
Sinais de alerta na anamnese
Cinco sinais devem aumentar imediatamente a probabilidade pré-teste de síndrome coronariana aguda em qualquer paciente que chega ao pronto atendimento:
- Dor com mais de 20 minutos de duraçãoDor torácica que persiste além de 20 minutos, mesmo em repouso, tem alta especificidade para IAM e exclui causas musculoesqueléticas comuns.
- Irradiação para mandíbula ou ambos os braçosIrradiação bilateral ou para mandíbula tem razão de verossimilhança 4 vezes maior que irradiação isolada para o braço esquerdo.
- Sintomas neurovegetativos associadosSudorese fria, náusea, vômito ou palidez intensa concomitantes à dor são marcadores robustos de isquemia miocárdica em curso.
- Síncope ou pré-síncope durante esforçoEm pacientes acima de 50 anos, síncope desencadeada por esforço deve ser considerada equivalente isquêmico até prova em contrário.
- Dispneia súbita sem causa aparenteEm diabéticos e idosos, a dispneia pode ser o único sintoma de IAM com supradesnivelamento, configurando o quadro de equivalente anginoso.
Quando suspeitar mesmo sem dor torácica
A ausência de dor torácica não afasta IAM. Cerca de um terço dos casos em mulheres acima de 65 anos manifesta-se sem o sintoma cardinal. O reconhecimento de equivalentes anginosos é fundamental.
Atenção. Em pacientes diabéticos, idosos e mulheres, a apresentação atípica é a regra, não a exceção. Mantenha alto grau de suspeita diante de qualquer dispneia, fadiga súbita ou desconforto epigástrico inexplicado.
Avaliação inicial estruturada
A avaliação inicial deve ser estruturada e cronometrada. O tempo porta-ECG ideal é de até 10 minutos, conforme recomendação das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia. A coleta de troponina ultrassensível na admissão permite estratificação rápida usando o algoritmo 0/1 hora.
| Variável | Meta | Justificativa |
|---|---|---|
| Tempo porta-ECG | ≤ 10 min | Identificação precoce de supradesnivelamento |
| Tempo porta-troponina | ≤ 60 min | Início do algoritmo 0/1 h |
| Tempo porta-balão | ≤ 90 min | Reperfusão em IAMCSST |
| Tempo porta-agulha | ≤ 30 min | Trombólise quando ICP indisponível |
A ausência de irradiação clássica não afasta IAM. Em pacientes diabéticos, a dor pode ser substituída por dispneia, fadiga ou sintomas gastrointestinais inespecíficos.
Adaptado das Diretrizes ESC 2025
Quando agir imediatamente
Identificada a suspeita clínica e confirmada eletrocardiograficamente a presença de supradesnivelamento, a conduta deve ser imediata. A janela terapêutica é estreita e cada minuto perdido equivale a perda de músculo cardíaco viável.
Cuidado. Não administre nitrato em paciente com IAM de parede inferior associado a sinais de envolvimento de ventrículo direito. A queda abrupta de pré-carga pode precipitar choque cardiogênico.
Decisão entre cateterismo e trombólise
A intervenção coronariana percutânea primária (ICP) é a estratégia de reperfusão preferencial quando disponível em até 90 minutos. Em centros sem hemodinâmica imediata, a trombólise dentro dos primeiros 30 minutos da chegada permanece como opção válida e salvadora.
Ferramenta clínica. O escore HEART é validado para estratificação de risco em dor torácica indiferenciada e auxilia na decisão entre alta segura e internação para investigação adicional.
Perguntas frequentes
Todo paciente com dor torácica deve fazer eletrocardiograma?
Sim. O ECG de 12 derivações é mandatório em todo paciente com dor torácica de origem não traumática, independentemente da idade ou comorbidades, e deve ser realizado em até 10 minutos da chegada ao pronto atendimento.
Troponina negativa exclui infarto agudo do miocárdio?
Não isoladamente. A troponina pode estar negativa nas primeiras horas do quadro. O algoritmo 0/1 hora com troponina ultrassensível tem boa acurácia, mas exige reavaliação clínica seriada e correlação com o eletrocardiograma.
Quando suspeitar de IAM em paciente jovem?
Em pacientes abaixo de 40 anos, dor torácica associada a uso de cocaína, dissecção espontânea de coronária (mais comum em mulheres no pós-parto) ou trombofilias hereditárias deve levantar a suspeita, mesmo sem fatores de risco tradicionais.
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[email protected]Em síntese, o reconhecimento precoce do infarto agudo do miocárdio depende de alta suspeição clínica, especialmente em apresentações atípicas. O ECG em 10 minutos e a estratificação rápida com troponina ultrassensível mantêm-se como pilares da abordagem inicial.